Montag, 11. Dezember 2017

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29. November 2017

Praxis | Masseur-Urteilsbegründung

Praxis | Masseur-Urteilsbegründung

Am 16.03.2017 entschied das Bundessozialgericht, dass die durch einen Masseur und medizinischen Bademeister absolvierte Weiterbildung „Manuelle Therapie“ nicht ausreichend für eine Zulassung zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der Manuellen Therapie mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist. Dies sei vielmehr Physiotherapeuten mit entsprechender Weiterbildung vor-behalten. Nun liegt die Urteilsbegründung vor. VPT-Justiziar D. Benjamin Alt erläutert die Details.

Diesem Urteil (Bundessozialgericht Urteil vom 16.03.2017, Az: B 3 KR 15/16 R) liegt folgender Sachverhalt zugrunde: Der Kläger begehrte vom Verband der Ersatzkassen die Erlaubnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der Manuellen Therapie. Er schloss eine Berufsausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister ab und erhielt die Zulassung zur Abgabe von Leistungen von Masseuren und medizinischen Bademeistern an Versicherte. In den Jahren 2005-2007 absolvierte er erfolgreich eine Weiterbildung im Bereich der Manuellen Therapie. Seinen Antrag auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der Manuellen Therapie lehnte der Ersatzkassenverband mit Bescheid vom 01.08.2007 mit der Begründung ab, dass die Weiterbildung nicht ausreichend sei. Leistungen der manuellen Therapie dürften nur von Physiotherapeuten mit entsprechender Weiterbildung und Abschlussprüfung abgegeben und abgerechnet werden.

Hintergrund der Klage

Der Kläger sah sich durch Ablehnung der Abgabe- und Abrechnungsberechtigung unter anderem in seiner Berufsfreiheit gemäß Art. 12 GG verletzt und erhob Klage vor dem Sozialgericht.
Das Sozialgericht wies die Klage mit Urteil vom 26.03.2010 ab. Auch eine Berufung des Klägers vor dem Landessozialgericht blieb ohne Erfolg. Der Kläger rügte nun mit der Revision die Verletzung seines Grundrechts auf Berufsfreiheit vor dem Bundessozialgericht. Er sah sich durch die Ablehnung unter anderem in seiner Berufswahlfreiheit betroffen. Das Bundessozialgericht erläuterte nun, dass die Revision unbegründet sei. Nach dem Wortlaut des hier einschlägigen Rahmenvertrages nach § 125 Abs. 2 SGB V seien manuelle Therapien nur abrechenbar von Physiotherapeuten, welche eine erfolgreich abgeschlossene Weiterbildung für diese Therapie in einem bestimmten zeitlichen Umfang nachweisen können. An diesen Rahmenvertrag sei auch der Kläger als Masseur und medizinischer Bademeister gebunden, vgl. § 124 Abs.2 S.1 SGB V.

Rahmenvertrag und Rechtsgrundlage

Der Rahmenvertrag bilde die Rechtsgrundlage für die Erteilung der Abrechnungserlaubnis. Die Beschränkung auf Physiotherapeuten entspräche insbesondere den Gemeinsamen Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs. 1 SGB V, welche der Einheitlichkeit der Versorgung mit Heilmitteln im Bundesgebiet dienten und den Partnern auf Landesebene eine Orientierung böten.
Das Bundessozialgericht erklärte des Weiteren, der Kläger besäße bereits die Eingangsvoraussetzungen für die Weiterbildung nicht. Er erfülle bereits nicht die Abgabe- und Abrechnungsvoraussetzungen, da er nicht über eine abgeschlossene Berufsausbildung als Physiotherapeut verfüge. Auch genieße er keinen Bestandsschutz bezüglich der Abgabe und Abrechnung von Leistungen der Manuellen Therapie, da er nie zu einer solchen Abgabe und Abrechnung berechtigt gewesen sei, wie es in der Urteilsbegründung weiter heißt. Die gesetzliche Grundlage der in Rede stehenden rahmenvertraglichen Regelungen seien § 125 Abs.1 und 2 SGB V iVm Nr. 17A und 17 A 2.7 Heilmittel-RL.
Regelungen zu Weiterbildungsmaßnahmen würden zum Inhalt der Rahmenempfehlungen, § 125 Abs.1 S. 4 SGB V gehören und könnten daher im Rahmenvertrag vereinbart werden.
Nach Nr. 17A Heilmittel-RL bedürfe es für bestimmte Maßnahmen der Physikalischen Therapie einer speziellen Qualifikation.
Die Heilmittel-RL sei nach § 91 Abs. 6 SGB V für Versicherte, Leistungserbringer und Krankenkassen verbindlich. Die Rahmenverträge und Empfehlungen würden von den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer geschlossen. Diese seien grundsätzlich nicht unmittelbar an die Heilmittel-RL gebunden. § 125 Abs. 1 S.1 SGB V sähe aber ausdrücklich eine Berücksichtigung der Heilmittel-RL bei Aufstellungen der Rahmenempfehlungen vor. Demzufolge müsse der Rahmenvertrag den Vorgaben der Heil-mittel-RL entsprechen.
Der GBA sei auch ausreichend demokratisch legitimiert für den Erlass einer solchen verbindlichen Richtlinie, § 92 Abs.1 S.2 Nr. 6 und Abs. 6 iVm § 138 SGB V.
Aus § 138 SGB V ergäbe sich, dass der GBA nach § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V ermächtigt sei, in der Heilmittel-RL Empfehlungen für die Sicherung der Qualität bei Leistungserbringung abzugeben, hierzu würden auch Anforderungen an Aus- und Weiterbildung der Heilmittelerbringer gehören.

Gericht beruft sich auf Heilmittelrichtlinie

Die Heilmittel-RL sähe eine Beschränkung der Weiterbildung auf Physiotherapeuten für die Berechtigung zur Durchführung von Maßnahmen der Manuellen Therapie nicht vor, vielmehr überlasse sie die Zuordnung der Maßnahmen der physikalischen Therapie zu entsprechend befähigten Berufsgruppen den Vertragsparteien der bundesweit geltenden Rahmenempfehlungen oder einzelnen Rahmenverträge. Allerdings sei das Obengenannte zu berücksichtigen.
Des Weiteren läge kein Verstoß gegen das Wettbewerbsrecht vor. Das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) fände nach § 69 Abs. 2 S. 2 SGB V keine Anwendung auf Rahmenverträge nach § 125 Abs. 2 SGB V. Krankenkassen und Verbände seien zum Abschluss von Rahmenverträgen gesetzlich verpflichtet.
Das Bundessozialgericht ist zudem der Ansicht, es lägen keine verfassungsrechtlichen Bedenken gegen die im vorliegenden Fall einschlägigen Regelungen des Rahmenvertrages vor.
Zunächst sei der Bundesgesetzgeber berechtigt, die in § 125 SGB V genannten Vereinbarungsparteien zur Regelung von Qualifikationsanforderungen auf untergesetzlicher, vertraglicher Ebene zu ermächtigen, da er nach Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG umfassend zuständig sei für die gesamte Gesetzgebung hinsichtlich der Sozialversicherung.

Kein Ermessensspielraum

Der Gesetzgeber habe den Vereinbarungspartnern hinreichende Vorgaben zur Regelung von Qualifikationsanforderungen gemacht. So habe er die Voraussetzungen zur Erteilung einer Zulassung für Heilmittelerbringer in § 124 Abs. 2 SGB V abschließend geregelt. Den Partnern der Vereinbarung der Rahmenempfehlungen nach § 125 Abs. 1 SGB V und Rahmenvertragsparteien nach Abs. 2 seien als Regelungsgegenstand lediglich die konkreten Modalitäten der Versorgung übertragen worden. Durch diese Übertragung sei es jedoch nicht zu einem Eingriff in den Kern, der durch die Zulassung erteilten Berechtigung zur Versorgung der Versicherten gekommen. Die Zulassung berechtige zur Versorgung der Versicherten. Wer die erforderlichen Voraussetzungen nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 bis 3 SGB V besäße, müsse auch zugelassen werden. Ein Ermessen bezüglich der Erteilung der Zulassung stehe den Landesverbänden der Krankenkassen nicht zu.
Das Bundessozialgericht ist zudem der Ansicht, ein Verstoß gegen Art. 12 GG läge vorliegend nicht vor. Das Weiterbildungserfordernis stelle bereits für Physiotherapeuten eine gerechtfertigte und zumutbare Einschränkung der Berufsfreiheit dar. Es handele sich zudem um eine bloße Berufsausübungsregelung. Die Weiterbildung diene der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und basiere damit auf vernünftigen Gründen des Gemeinwohls. Eingriffe in die Be-rufsfreiheit, die das „ob“ einer Berufstätigkeit betreffen, und damit die Freiheit der Berufswahl, beeinträchtigen den jeweiligen Grundrechtsträger schwerer als lediglich Berufsausübungsregelungen, die nur das „wie“, also den Inhalt, Umfang, Erscheinungsform oder Modalitäten regeln. Je schwerer sich der jeweilige Eingriff auswirke, desto mehr wüchse auch der Rechtfertigungsbedarf für die Regelung.  Berufsausübungsregelungen seien bereits durch vernünftige Erwägungen des Gemeinwohls gerechtfertigt.
Eine über die berufsrechtliche Qualifikation hinausgehende qualifizierende Weiterbildungsmaßnahme stelle grundsätzlich eine Berufsausübungsregelung dar. Die berufliche Qualifikation und damit auch der Zugang zum Beruf würden von der Weiterbildungsmaßnahme unberührt bleiben. Die Beschränkung der Befugnis zur Abgabe und Abrechnung von Leistungen der manuellen Therapie auf Physiotherapeuten mit besonderer Weiterbildung und eben nicht Masseure und medizinische Bade-meister versage diesen nicht den Zugang zum Beruf. Es würden lediglich Inhalt, Umfang und Modalitäten des Berufes geregelt und konkretisiert.

Berufsbild des Masseurs und med. Bademeisters

Die Manuelle Therapie stelle nicht eine das Berufsbild des Masseurs prägende Leistung dar, ohne die eine sinnvolle Ausübung des Berufes nicht möglich wäre. Ein unvereinbarer Eingriff läge allenfalls dann vor, wenn wirtschaftliche oder existenzsichernde Leistungen ohne Weiterbildung nicht erbracht werden könnten und die Zulassung damit praktisch entwertet würde.  Der Senat des Bundessozialgerichts habe bereits für Physiotherapeuten entschieden, dass das zusätzliche Erfordernis der Weiterbildung deren Zulassung nicht entwerte. Dies müsse für Masseure und medizinische Bademeister erst Recht gelten.
Der Gesetzgeber habe zudem die Trennung zwischen der Berufsgruppe des Masseurs und medizinischen Bademeisters und des Physiotherapeuten ausdrücklich wegen der besonders guten Versorgung im Bereich des medizinischen Badewesens aufrechterhalten.
Durch das Weiterbildungserfordernis werde auch nicht in den Kernbereich des Berufsfeldes der Masseure eingegriffen. Als spezielle Form der Bewegungstherapie gehöre die Manuelle Therapie nicht zum Kernbereich des Berufsfeldes des Masseures. Dies ließe sich dem Masseur- und Physiotherapeutengesetz (MPhG) entnehmen, in welchem zwei vollständig voneinander getrennte Ausbildungsberufe mit unterschiedlichen Ausbildungszielen, -inhalten und -dauer sowie Tätigkeitsmerkmalen und -bereichen ausgestaltet seien. Die Ausbildung der Masseure und medizinischen Bademeister sei danach im Wesentlichen auf die Verabreichung von Massagen und Bädern ausgerichtet, während die weitergehenden Befugnisse des Physiotherapeuten daran anknüpfen würden, dass in der Ausbildung umfangreiches Wissen in der Medizin sowie Kenntnisse und Fertigkeiten in der Bewegungstherapie und physikalischen Therapie vermittelt würden. Eine solche Fixierung von Berufsbildern durch den Gesetzgeber sei zulässig. Diese Berufsbilder würden konkretisiert durch unterschiedliche Ausbildungs-und Prüfungsverordnungen (PhysTH-APrV und MB-APrV).

Schwepunkt der Physiotherapieausbildung

Der Schwerpunkt der Physiotherapieausbildung läge auf dem Erlernen krankengymnastischer Behandlungen, insbesondere die Bewegungstherapie stünde im Mittelpunkt der Ausbildung der Physiotherapeuten. Schwerpunkt der Ausbildung der Masseure und medizinischen Bademeister sei hingegen die Vermittlung verschiedener Massagetechniken. Erkennbar sei dies auch an den darauf verwendeten Unterrichtsstunden. Im Rahmen der Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister würden lediglich 30 Stunden auf Bewegungstherapie und 60 Stunden auf physikalisch-therapeutische Befundtechniken entfallen. Während hingegen in der Ausbildung zum Physiotherapeuten 500 Unterrichtsstunden für das Erlernen krankengymnastischer Behandlungstechniken und 700 Stunden für die medizinische Anwendung der Physiotherapie in den medizinischen Fachgebieten vorgesehen seien. Die Bewegungstherapien, zu denen eben auch die Manuelle Therapie gehöre, stünden damit im Mittelpunkt der Ausbildung zum Physiotherapeuten.
Die Begrenzung der Leistungserbringung auf ausgebildete Physiotherapeuten beruhe demnach maßgeblich auf der Fixierung und Abgrenzung der Kernbereiche beider Berufe. Zudem sei das zusätzliche Erfordernis einer Weiterbildung zur ordnungsgemäßen Erbringung der Leistungen und zum Schutz der Gesundheit der Versicherten und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer erforderlich und stelle keine übermäßige Anforderung dar. Die Weiterbildung käme demnach für Masseure und medizinische Bademeister nicht in Betracht, da diese nicht über die gleichen Vorkenntnisse wie Physiotherapeuten verfügen würden. Die Weiterbildung knüpfe eben an diese in der Ausbildung zum Physiotherapeuten vermittelten Vorkenntnisse an.
Durchstiegsausbildung zum Physiotherapeuten
Es sei zudem zulässig, Voraussetzungen für Bildungsmaßnahmen ausschließlich nach abstrakt-generellen formalen Kriterien zu bewerten und nicht nach einem vermeintlich bestehenden besonderen individuellen Kenntnis- und Erfahrungsstand. Dem Leistungserbringer müsse auch nicht die Möglichkeit eingeräumt werden statt einer formalen Qualifikation seine individuelle Qualifikation nachzuweisen. Insbesondere bei speziellen Leistungen sei es nicht zu beanstanden, wenn diese nach allgemein geltenden Kriterien auf fachlich besonders ausgewiesene Leistungserbringer beschränkt würden.
Das Bundessozialgericht führte weiter aus, dass selbst wenn ein Eingriff in die Berufswahlfreiheit vorläge, dieser verhältnismäßig und insbesondere zumutbar wäre.
Der Gesetzgeber hätte im MPhG für Masseure und medizinische Bademeister eine erleichterte sogenannte „Durchstiegsausbildung“ zum Physiotherapeuten vorgesehen. In dieser würden dann auch Grundlagen der verschiedenen Bewegungstherapien vermittelt werden. Da diese in der Ausbildung zum Masseur und medizinischen Bademeister nicht vermittelt würden, sei keine weiter verkürzte Bildungsmaßnahme als die „Durchstiegsausbildung“ ersichtlich und damit kein milderes Mittel.
Unerheblich sei im vorliegenden Fall, dass bis 1995 eine Zulassung möglich gewesen ist. Bestandsschutz gelte lediglich für Personen, die bereits vor der Neuregelung die Leistungen erbringen durften. Grund hierfür sei der rasante Fortschritt der medizinischen Erkenntnisse, welcher eine Differenzierung und Spezialisierung im Bereich der Heilmittelerbringung unumgänglich mache.
Ein Verstoß gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 GG läge ebenfalls nicht vor.
Eine Verletzung des allgemeinen Gleichheitsgrundsatzes läge nur dann vor, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu einer anderen anders behandelt würde, obwohl keine Unterschiede von solchem Gewicht und solcher Art bestünden, die eine solche unterschiedliche Behandlung rechtfertigen würden. Die hier getroffene unterschiedliche Behandlung knüpfe an Inhalt, Ziel und Dauer der beiden Berufsausbildungen an.
Das Bundessozialgericht erklärte des Weiteren eine Zusammenfassung der Berufe des Physiotherapeuten und des Masseurs und medizinischen Bademeisters sei nicht möglich. Der Gesamtbereich der physikalischen Therapie- und Bewegungstherapie sei zu umfangreich, um ihn in nur einem Ausbildungsgang zu vermitteln und durch nur einen Beruf abzudecken. Die Situation in Deutschland rechtfertige und erfordere daher eine Trennung beider Berufsgruppen.

Weitere Urteile

In zwei weiteren Verfahren entschied das Bundessozialgericht am 16.03.2017 gleichlautend. Da davon auszugehen ist, dass keiner der Therapeuten den Weg zum Bundesverfassungsgericht suchen wird, ist festzuhalten, dass nunmehr ein höchstrichterliches und abschließendes Urteil vorliegt. Masseure und medizinische Badmeister, welche nach dem Jahre 1995 die Zulassungserweiterung für Manuelle Therapie erhalten haben, müssen sich demnach glücklich schätzen. Nach derzeitigem Stand ist davon auszugehen, dass die Krankenkassen bereits erteilte Zulassungserweiterungen nicht zurücknehmen werden. Jedenfalls haben dies bereits mehrere Krankenkassen derart dargestellt. Gleichsam müssen sich alle Masseure und medizinischen Bademeister darüber bewusst sein, dass sie zukünftig eine Zulassungserweiterung nicht mehr bekommen werden.
Sofern ein Masseur und medizinischer Bademeister bereits die Zusatzqualifikation erfolgreich absolviert hat, allerdings noch nicht Physiotherapeut war, erkennen viele Krankenkassen die Weiterbildung an, wenn die Berufserlaubnis zum Physiotherapeuten später erlangt wird. Genau ein solcher Fall lag dem Bundessozialgericht ebenso zur Entscheidung am 16.03.2017 vor. Nach entsprechenden Hinweisen des Gerichts einigten sich die Parteien darauf, dass die Zulassungserweiterung im konkreten Fall für die Zukunft dem klagenden Therapeuten erteilt wird.
Therapeuten, welche in dieser Situation sind, sollten sich eingehend beraten lassen.

Fazit

Abschließend ist festzustellen, dass im Bereich der privaten Krankenversicherungen eine vergleichbare Entscheidung nicht vorliegt und es bisweilen und bis auf Weiteres den Masseuren und medizinischen Bademeistern gestattet sein dürfte, Rezepte für Manuelle Therapie von Privatpatienten anzunehmen und die entsprechende Leistung abzugeben bzw. abzurechnen. Alle Masseure und medizinischen Bademeister, die die Manuelle Therapie zulasten der GKV abgeben wollen und die Zulassungs-erweiterung noch nicht haben, werden an der Nachqualifikation zum Physiotherapeuten nicht vorbeikommen.


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